실비보험을 청구하기 전에 알아야 할 것들에 대해 정리해봤습니다. 실손보험, 실손의료보험, 의료실비보험으로도 불리는 이 보험은 병원이나 약국 등에서 지출한 의료비의 90%를 보상해주는 보험상품입니다. 아마 보험 중에 필수로 가입해야 되는게 뭐냐고 묻는다면 저는 실비보험이라고 대답할 것 같습니다. 그만큼 유용하거든요.
하지만 실제로 실비보험에 가입을 하고 1만원 이하의 소액일 경우 청구하기가 귀찮아서 안하시는 분들이 많다고 합니다. 한 자료에 의하면 진료비가 1만원 이하인 경우 보험금 미청구 건수가 51.4%에 달한다고 합니다. 그래서 오늘 간단하게 실비보험을 청구하는 방법과 청구 하기 전에 꼭 알아야할 것들에 대해 이야기 해보겠습니다.
1. 실비보험이란?
실손의료보험이라고도 불리는 실비보험은 가입자가 질병이나 상해로 병원에 가서 치료를 받은 경우 본인부담금과 비급여 항목을 더한 금액에서 자기부담금을 공제한 후 지급하는 상품입니다. 참고로 자기부담금에 대한 것은 보험설계를 할 때 가입자가 정할 수 있습니다.
실비보험 관련 꼭 알아두면 좋은 정보
- 실비보험 꼭 필요한가요? – 실손보험 고민중이라면 필독
- 실비보험 추천, 인터넷 가입 방법 총정리 – BEST 실손보험으로만 정리
- 우체국 실비보험 : 아무도 이야기 해주지 않는 장단점
- 메리츠 실비보험 청구 방법 및 서류 총정리 : 신청 전 확인하세요
- 삼성화재 모바일 실비보험 청구방법 : 앱 하나면 끝
- 삼성화재 실비보험 청구 방법 : 1분 안에 보험금 신청 가능
2. 실비보험 청구서류는 어떤 것들이 필요한가요?
보험금 청구서류 준비
- 인적사항, 은행 계좌번호, 사고경위에 대한 것들을 기입해 작성하시면 됩니다. 서류는 보험사 홈페이지를 통해 다운로드 받을 수 있고, 어플리케이션을 통해 청구서류를 대체할 수 있습니다.
실비보험 증빙서류 준비
- 신분증
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서(무료)
- 약제비 영수증
- 처방전
- 입원확인서(유료, 약 1~2천원)
- 진단서(유료, 약 1~2만원)
진료비 영수증은 카드 영수증이 아닌 치료 및 검사 항목이 나온 표준 영수증을 발급 받으셔야 합니다.
표준 영수증은 2018년 3월 보건복지부에서 발표한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 중 진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준에 맞는 영수증 입니다. 해당 영수증에는 실시/사용 횟수, 기간 및 총액 등이 포함돼 있습니다.
그리고 소득공제 확인용 진료비납입확인서로 대체할 수 없으니 참고 바랍니다.
진료비 세부내역서는 내가 처방 받고 치료 받은 내용들이 조금 더 상세하게 적힌 서류입니다. 예를들어 몇시에 주사를 맞았고, 어떤 치료를 받았는지 등에 대한 것들이 적힌 서류라고 생각하시면 됩니다. 입원하신 분들이 보험금 청구를 할 때 많이 발급 받는 서류 입니다. 참고로 진료비 세부내역서는 비급여 항목이 발생했을 때만 제출하시면 됩니다.
약제비 영수증은 보통 약봉투 뒷쪽에 나와있습니다. 본인부담금과 비급여 등에 대한 내용들이 기록되어 있고 이것 또한 카드 영수증으로 대체할 수 없습니다.
처방전에는 질병코드가 기록되어 있고 진단서를 대신해서 사용할 수 있습니다. 보통 작은 병원에서는 약국 제출용에 대한 처방전만 주는데 원래는 환자 보관용도 같이 주는게 의무 입니다.
입원확인서는 입원을 한 이유에 대해 기록된 서류 입니다.
진단서는 주치의가 환자를 진단한 결과를 기록한 서류입니다. 보험사에서는 보험 보장범위를 정하는데 사용됩니다.
만약 입원을 하셨다면 보험사에 물어보셔야 합니다. 만약 보험사에서 진단서와 진단명이 포함된 입퇴원 확인서를 요청한다면 미리 준비하시기 바랍니다.
참고로 진단서와 입퇴원 확인서는 병원에서 돈을 주고 발급 받을 수 있습니다. 가격은 진단서가 약 1~2만원, 입원 확인서는 약 1~2천원 정도 합니다. 진단서는 가격이 비싸니 가격이 저렴한 입원확인서로 준비하시는게 조금이라도 돈을 아낄 수 있는 방법입니다.
참고로 발급 받은 서류에는 질병분류코드가 기재돼 있어야 합니다.
조금 복잡하실 수 있을 것 같아 다시한번 간략하게 정리해보겠습니다.
실비보험 청구서류 요약
- 실비보험 청구시 기본적으로 필요한 서류 : 신분증, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서(비급여 항목 발생 시 필요)
- 통원 치료 시 필요서류 : 진료비 영수증, 약제비 영수증, 처방전
- 질병으로 입원이나 수술 시 필요서류 : 진단서, 입·퇴원 확인서, 병원비 영수증 등
- 상해사고로 입원이나 수술 시 필요서유 : 진단서, 입·퇴원 확인서, 병원비 영수증 + 사고사실 확인서 등
병원비가 10만원 이하일 경우 필요한 청구서류
- 진료비 영수증
- 약제비 영수증
- 처방전
- 보험금 청구서
성형외과, 피부과에서 사용한 치료비를 청구할 때 진단서를 요구하는 경우가 있습니다. 이유는 치료목적인지 미용목적인지를 판단하기 위해서 입니다. 이럴경우 진단서 대신 처방전을 제출하셔도 됩니다.
병원비가 10만원 초과일 경우 필요한 청구서류
- 진료비 영수증
- 약제비 영수증
- 처방전
- 보험금 청구서
- 진료비 세부내역서 또는 진단서
만약 병원비가 10만원을 초과할 경우엔 진료비 영수증, 약제비 영수증, 처방전, 보험금 청구서 외에 진단서, 진료비 세부내역서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등을 추가로 요구할 수 있으니 참고 바랍니다.
그리고 보험금 청구를 할 때 도수치료와 같이 의료보험이 적용되지 않는 비급여 항목일 경우 진료비 세부내역서가 필요하고, 청구금액이 50만원 이상이 넘어갈 경우는 진단서를 준비하는게 좋습니다.
입원했을 때 필요한 청구서류
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 입원확인서 또는 진단서
피보험자와 수익자가 다를 경우 필요한 청구서류
- 수익자 신분증
- 수익자 통장사본
- 관계증명서류(등본, 가족관계증명서, 혼인증명서 등)
피보험자는 보험 혜택을 받는 사람을 뜻하고, 수익자는 보험금을 받는 사람을 의미합니다. 보통 피보험자와 수익자가 다른경우는 피보험자가 미성년자일 경우가 많습니다.
보험사마다 실비보험 청구서류 다를 수 있다
실비보험 청구서류는 대부분 비슷하긴 하지만 보험사마다 조금씩 차이가 있을 수 있습니다. 그래서 가장 정확하게 실비보험을 청구하려면 여러분들이 이용하고 있는 보험사에 전화해서 물어보거나 보험사 홈페이지나 모바일 앱을 통해 실비보험 청구서류를 찾아보시는게 좋습니다.
혹시 번거로우실까봐 제가 아래에서 보험사별 실비보험 청구서류를 모두 정리해놨으니 궁금하신 분들은 아래 내용을 참고해주시기 바랍니다.
3. 실비보험 청구기간은 언제까지 인가요?
- 보험금 청구 소멸시효는 3년 입니다.
실비보험은 사고 발생 후 3년 이내로만 청구하면 보험금을 받을 수 있습니다.
원래는 실비보험 청구기간(신청 기간)이 2년이였습니다. 하지만 2015년 3월 12일부터 1년이 더 추가되서 3년 안에만 청구하시면 보험금을 받으실 수 있습니다.
실비보험 청구기간 언제부터 세는걸까?
실비보험은 사고 발생 후 3년 이내에 청구하면 된다고 말씀드렸습니다. 그러면 기간을 셀 때 첫날을 언제로 잡아야 할까요?
첫날은 질병의 경우 진단을 받은 날짜 입니다. 만약 오늘 병원에 가서 의사 선생님에게 어떠한 질병에 대해 확진 판정을 받았다면 그 날부터 3년인 것 입니다.
그리고 교통사고의 경우는 사고가 발생한 당일을 첫날로 칩니다.
사고 이후에 판단할 수 있는 후유장애는 의사로부터 장애에 대한 확진이 내려진 날을 첫날로 칩니다.
의료인의 불법행위, 기타 등으로 인한 손해배상 청구권의 소멸시효는 피해자 혹은 피해자의 대리인이 피해를 인지한 날짜로부터 3년입니다.
실비보험 청구기간, 보험금 청구권 소멸시효 의미를 모두 알아두자
실비보험 청구기간(신청 기간)과 보험금 청구권 소멸시효의 뜻을 모두 알아두시기 바랍니다.
사실 같은 의미입니다. 보험금 청구권 소멸시효란 보험금을 보상받는 권리자가 보험금 청구권을 행사할 수 있는 기간을 의미합니다.
즉, 어느 날짜까지 보험금을 청구하지 않으면 “나 보험금 청구 안할거야”라고 말한 것으로 간주한다는 것 입니다. 그렇기 때문에 보험금 청구 자격을 잃게 되는 것 입니다.
비슷한 의미니 해당 단어를 알아두시면 여러분들의 소양이 더 높아지실 겁니다.
실비보험 청구 언제부터 가능할까?
실비보험 청구 언제부터 가능할까요?
위에서 설명드린 것처럼 치료가 끝난 후 3년 안에 청구하시면 보험금을 받으실 수 있습니다.
실비 보험 지급 기간
보통은 3영업일 이내에 보험금을 지급되는 것이 보험업법상의 지급 기간입니다. 여기서 3영업일란 토요일과 일요일 그리고 국경일처럼 보험 회사가 근무하지 않는 날을 제외한 날짜를 의미합니다.
회사별 실비 보험 청구 기간(현대해상, 메리츠화재, 동부화재, 우체국 등)
현대해상, 메리츠화재, 동부화재, 우체국 등 모두 사고일로부터 3년 이내에 접수를 하시면 실비보험금을 받으실 수 있습니다.
3년 지난 보험 청구 가능할까?
실비보험 청구기간은 3년 입니다. 하지만 3년이 지났어도 일단 청구를 해보시는게 좋습니다. 어떤 경우엔 보상을 해주는 곳도 있기 때문입니다.
실비보험 청구 한번에 해도 될까?
실비보험은 여러건 한번에 몰아서 청구를 하셔도 됩니다. 하나씩 나눠서 청구해도 되고, 한번에 몰아서 청구하셔도 동일합니다. 어떻게 청구하셔도 보험금을 받을 수 있습니다. 어차피 여러건을 몰아서 한번에 청구하더라도 매 건별로 심사해 보험금을 지급합니다.
실비보험 가입 후 바로 청구해도 될까?
실비보험 가입 후 바로 청구해도 됩니다. 다만 가입을 하고 바로 청구할 경우 보험회사에서 현장실사를 나올 수 있습니다.
현장실사를 나와 고지의무 위반 사항이 있는지도 체크할 수 있으니 이점 참고하시기 바랍니다.
실비청구 많이하면 불이익 있을까?
4세대 실비보험부터는 비급여 청구금액에 따라 최대 300%까지 보험료가 할증됩니다. 하지만 4세대 실비보험이 아닌 경우엔 보험금 청구를 하더라도 할증되지 않습니다.
왜냐하면 4세대 실비보험은 개인이 많이 청구하면 보험료가 상승하는 구조입니다. 하지만 4세대 이전 실비보험은 해당 실비보험을 가입한 사람들이 청구를 많이하면 다 같이 보험료가 오르는 구조 입니다. 즉, 4세대 이전 실비보험의 경우 나만 청구 안한다고 보험료가 안오르는게 아닙니다. 가입자 모두 청구를 적게해야 보험료가 덜 오르는 구조 입니다.
추가적으로 실비보험을 많이 청구하면 다른 보험을 가입할 때 부담보나 할증 등의 불이익이 있을 수는 있습니다. 이점 참고하시기 바랍니다.
실비보험 청구 횟수 정해져 있나?(1년에 몇번 청구 가능? 청구 횟수에 따라 보험료 올라갈까?)
실비보험은 청구 횟수 제한이 없습니다.
다만 청구를 많이할 경우 4세대 실비보험에 가입한 분들은 보험료가 올라갈 수 있습니다. 그 이전 세대 실비보험에 가입한 분들은 개인이 적게 청구를 하더라도 다른 가입자가 많이 보험 청구를 하면 다 같이 오르는 구조입니다.
4. 실비보험을 신청할 수 있는 최소금액이 따로 정해져 있나요?
실비보험은 청구액이 공제금액 이상이면 소액이여도 청구할 수 있습니다. 공제금액은 의료기관에 따라 다릅니다.
청구 가능한 최소금액
- 의원 – 1만원 이상
- 병원 – 1만 5천원 이상
- 상급종합병원 – 2만원 이상
- 약국 – 8천원 이상
실비보험 소액청구 가능할까?
실비보험은 소액이라도 보험금 청구가 가능합니다.
단, 위에서 설명드린 바와 같이 최소금액을 충족하셔야 합니다.
의원에서는 1만원 이상, 병원에서는 15,000원 이상, 종합병원급에서는 20,000원 이상 되셔야지만 보험금 청구가 가능합니다.
그리고 약국에서도 8,000원 이상 나오시면 보험금을 청구하실 수 있습니다.
즉, 소액이라도 최소금액만 충족하면 보험금 청구가 가능합니다.
5. 실비보험을 지급하는데 기간은 얼마나 걸리나요?
- 보통 3일 이내 보험금을 받을 수 있습니다.
- 생명보험사는 10일 이내
- 손해보험사는 7일 이내
일반적으로 보험사는 청구서류 접수일을 기준으로 3일(영업일) 이내로 보험금을 지급해야 합니다. 하지만 보험금 지급에 있어 조사가 필요한 경우는 생명보험사는 영업일 기준으로 10일, 손해보험사는 7일 이내로 지급됩니다.
특이사항이 없을 경우는 3일 이내로 보험금을 받을 수 있습니다. 실제로 평균 1~2일이면 들어온다고 알려져 있습니다.
6. 실비보험 청구방법은 어떻게 되나요?(실비보험 청구하는법)
실비보험을 청구하는 방법은 홈페이지를 통해 필요서류를 다운로드 받아 팩스로 접수하거나 어플을 통해 하는 방법 등이 있습니다. 오늘 제가 소개할 방법은 toss 어플리케이션을 통해 간단하게 하는 방법입니다.
toss 앱을 이용한 실비보험 청구방법(실손보험)
- toss앱 접속
- 계좌연결
- 병원비 돌려받기 버튼 클릭
- 내 병원비 청구하기 버튼 클릭
- 가입한 보험사 선택
- 본인인증 및 보험금 받을 계좌 선택
- 진단일자 및 진단내용 입력
- 서명
- 청구서류 사진 첨부하기
초간단 실비보험 청구 어플 총정리
가장 많은 분들이 이용하고 있는 초간단 실비보험 청구 어플입니다. 간편하게 실비보험을 어플을 통해 청구하고자 하시는 분들은 참고하시기 바랍니다.
실비보험 청구하는 법(절차 및 방법)
실비보험 청구 절차는 생각보다 간단합니다. 일단 접수를 하면 보험금 심사 및 현장 확인 여부 심사를 합니다. 그 다음 손해사정법인 현장 확인 후 보험금 심사 지급 여부 심사 이후 지급 또는 부지급으로 안내가 되는식으로 진행됩니다.
말로 하면 어렵기 때문에 DB생명 보험금 청구 절차 및 방법을 예로들며 정리해보겠습니다. 다른 보험사도 거의 비슷하다고 보시면 되겠습니다.
DB생명 실비보험 청구하는 법(절차)
DB생명 실비보험 청구하는 법(인터넷 접수, 모바일 접수, fax접수, 우편접수, 방문 접수)
DB생명 보험금 지급절차
7. 실비보험 청구범위
실비보험 청구범위는 어떤 병원이냐에 따라 다릅니다.
의원급인 경우엔 1만원부터 실비보험을 청구하실 수 있습니다.
의원이 아닌 병원에서 진료를 하셨다면 15,000원부터 실비보험을 청구하실 수 있습니다.
상급 종합병원은 20,000원부터 실비보험 청구가 가능합니다.
그리고 많은 분들이 잘 모르시는 것 중에 하나가 약국입니다.
약국에서도 8천원 이상 지불했다면 실비보험을 청구하실 수 있습니다.
8. 실비 보험료 청구시 필요한 서류(실손보험 청구서류)
현대해상 실비보험 청구서류
공통서류
- 입통원 진료비 영수증
- 처방 시 약제비 영수증
카드 전표 및 소득공제 확인용 진료비납입확인서는 제출이 불가합니다.
입원한 경우 필요한 서류
- 진단서
- 진료비세부(산정)내역서
- 입퇴원확인서
통원한 경우 필요한 서류
- 처방전(처방전에 질병분류코드 미기재 시 필요에 따라 추가증빙서류(진단서, 소견서 등) 제출)
- 진료비세부(산정)내역서(비급여 의료비 발생 시 필수 제출)
db생명 실비보험 청구서류
한화생명 실비보험 청구 서류
공통서류
- 보험금 청구서(보험금 청구를 위한 상세동의서, 계좌번호 포함)
- 실명 확인서류 – 청구인(수익자) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 中 택 1)
카드 전표 및 소득공제 확인용 진료비납입확인서는 제출이 불가합니다.
입원한 경우 필요한 서류
- 진단서 또는 입퇴원확인서
- 진단서 또는 입퇴원확인서, 진료비영수증, 진료비세부내역서
- 진료비 영수증
통원한 경우 필요한 서류
- 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트, 처방전(통원일자별) 中 택 1 – 진단명(질병사인분류기호), 통원일자 및 기간, 사고(발병)일 등 기재 되있어야함
- 질병분류기호가 기재된 처방전 (무료), 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 中 택 1 및 일자별 진료비영수증, 진료비세부내역서
KB 손해보험 실비보험 청구서류
| 구분 | 구비서류 | 발급처 | ||
|---|---|---|---|---|
| 공통서류 | – 보험금청구서(당사양식, 계좌번호 기재) – 보험금 청구를 위한 상세동의서(당사양식) – 청구인의 신분증 사본 [미성년자 생략] (주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다.) | 당사양식 | ||
| ※ [필요시] 추가서류 – 가족관계 확인 필요시 (배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등) : 가족관계서류 (예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |||
| ※ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 – 위임장(당사양식, 인감도장날인 또는 본인서명) – 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 제출 – 보험금청구권자와 타인 각각의 보험금 청구를 위한 상세동의서(당사양식) | 주민센터 당사양식 | |||
| ※ 진단서 발급시 유의사항 반드시 한국표준질병 사인분류번호가 기재된 진단서를 제출해 주십시오. | 의료기관 | |||
| 의료비 | 입원 | – 진단서(질병분류코드(진단명), 입퇴원기간 기재 필수) ㆍ입퇴원확인서(질병분류코드(진단명)) 또는 진료확인서(질병분류코드(진단명), 입퇴원기간 기재 필수)로 대체 가능 – 진료비계산서(영수증) – 진료비세부내역서(비급여 내역이 없는 경우 생략가능) | 의료기관 | |
| 통원 | 3만원 이하 – 진료비계산서(병원/약국 영수증) – 진료비세부내역서3만원 초과 ~ 10만원 이하 – 진료비계산서(병원/약국 영수증) – [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) * [질병분류코드가 기재된] 처방전이 없는 경우 우측 ※ 추가증빙서류가 요청될 수 있습니다. – 진료비세부내역서 10만원 초과 – 진료비계산서(병원/약국 영수증) – [질병분류코드가 기재된] 처방전(무료) – 진료비세부내역서 – 필요시 우측 ※추가증서류 제출 요청 ※ 진료비세부내역서는 비급여 내역이 없는 경우 생략 가능합니다. ※ 진료비계산서(병원/약국 영수증)은 항목 구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)으로 소득공제 확인용 ‘진료비납입확인서’나 ‘카드결제 영수증’은 해당하지 않습니다. ※ 병원에서 「환자보관용」처방전을 무료로 발급받으실 수 있습니다. ※ 보장제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있음에 양해부탁드립니다. | 의료기관 | ||
삼성화재 실비보험 청구서류
| 실손 의료비 | 입원 | 기본 | 진료비 계산서·영수증진료비 세부내역서 | 의료기관 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 선택 | 진단서진단명이 포함된 입·퇴원 확인서 | 의료기관 | |||
| 통원 | 기본 | 진료비 계산서·영수증 (항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 가능, 소득공제 확인용 ‘진료비납입확인서’는 제출불가)처방전(질병분류기호 기재)진료비 세부내역서(비급여 발생시 제출) | 의료기관 |
우체국 실비보험 청구서류
우체국 실비보험 청구서류, 청구방법, 청구절차 등에 대해 궁금하신 분들은 아래 링크를 참고해주시기 바랍니다.
9. 실비보험 청구서류 제출 방법
실비보험 청구서류 제출은 해당 보험사 모바일 앱, fax, 인터넷 홈페이지 접수, 우편접수, 방문접수 모두 가능합니다.
10. 실비보험 가입 후 바로 청구해도 될까?
실비보험에 가입하고 보험료청구를 바로 해도되는지 궁금하신 분들이 많습니다.
만약 보험 가입 후 발생한 사고라면 바로 청구하셔도 보상을 받을 수 있습니다.
다만 가입후 바로 청구하게되면 보험사 측에서 더 자세히 심사하는 경향이 있습니다.
그리고 계약 전에 고지의무를 제대로 했는지 확인을 합니다. 이 때 문제가 있다면 강제 계약해지나 부담보 등의 계약조치가 이뤄질 수 있습니다.
만약 고지의무를 제대로 했다면 보험금을 수령하는데 전혀 문제가 없습니다.
11. 결론
오늘 실비보험 청구 전에 알아야 할 7가지에 대해 알아봤습니다. 오늘 제가 정리한 내용들을 참고하셨다면 실비보험이 어떤 것이고, 청구할 때 필요한 서류, 청구방법 등에 대해 아셨을 것 입니다. 귀찮고 어렵다는 그냥 넘어가지 마시고 꼭 신청해서 병원비 돌려받으시기 바랍니다.